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Dr. Martín Islas
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CUESTIONARIO
Responde este breve cuestionario y conoce a qué cirugía eres candidato ¡Te tomará menos de 5 minutos!
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Género
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Ocupación
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¿En que tipo de Cirugía está interesado (a)?
*
Manga gástrica
Bypass gástrico
Balón Intragástrico
Mini Bypass gástrico
Otro
Si seleccionó otro indíquenos cual
*
Sufre alguna alergia
*
Sí
No
¿Está tomando actualmente algún medicamento / productos naturales / vitaminas?
*
Sí
No
Si seleccionó otro indíquenos cual
*
Durante el último año, ¿ha tomado algún tipo de esteroide o cortisona?
*
Sí
No
¿Toma anticoagulantes? (Ejemplo: aspirina, clopidogrel, etc.)
*
Sí
No
¿Consume alcohol?
*
Sí
No
¿Fuma cigarrillos o alguna vez ha sido fumador?
*
Sí
No
¿Consume alguna droga recreativa?
*
Sí
No
Numero de embarazo (si aplica)
Numero de abortos (si aplica)
Peso máximo alcanzado en la vida adulta
*
Peso mínimo alcanzado en la vida adulta
*
¿Cuál es Peso actual?
*
¿Cuál es su estatura actual?
*
¿Le han realizado cirugía(s)?
*
Sí
No
¿Ha llevado alguna dieta los últimos meses?
*
Sí
No
¿Tiene o ha experimentado alguna condición / enfermedad neurológica?
*
Sí
No
*¿Tiene o ha experimentado alguna condición / enfermedad hematológica?
*
Sí
No
*¿Tiene o ha experimentado alguna condición / enfermedad urológica?
*
Sí
No
¿Tiene o ha experimentado alguna condición / enfermedad musculoesquelética?
*
Sí
No
¿Tiene o ha experimentado alguna condición / enfermedad dental/oral?
*
Sí
No
¿Usted ronca? (Más alto que hablar o lo suficientemente alto como para ser escuchado a través de una puerta cerrada)?
*
Sí
No
¿Suele sentirse fatigado o con sueño durante el día?
*
Sí
No
* ¿Alguien ha observado que deja de respirar mientras duerme?
*
Sí
No
¿Sufre de hipertensión arterial?
*
Sí
No
¿La circunferencia de su cuello es mayor que: Hombre: 43 cm / Mujer: 41 cm?
*
Sí
No
¿Desea hacer un cambio positivo en su salud y está dispuesto(a) a renunciar a las cosas que le enfermaron?
*
Sí
No
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